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文档摘要

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主动脉瓣返流病历书写示范

患者张某某，男性，58岁，因“活动后气促伴乏力6个月，加重1周”于2023年10月15日步行入院。

一、现病史

患者6个月前无明显诱因出现活动后气促，初始表现为爬2层楼梯或快走500米时感胸闷、气短，休息3-5分钟可缓解，未伴胸痛、咳嗽或下肢水肿，未予重视。3个月前症状逐渐加重，平地慢走300米即需停下休息，偶于夜间睡眠中因憋气惊醒，坐起后约10分钟缓解，无粉红色泡沫痰，就诊于社区医院，查心电图提示“窦性心律，左室高电压”，未行超声检查，予“呋塞米20mgqd”口服，症状稍缓解但仍反复。1周前因受凉后出现鼻塞、流涕，未发热，随后气促症状显著加重，静息状态下