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医院住院患者擅自离院责任书(3篇)

患者姓名________性别________年龄________岁，住院号________，于________年________月________日因“________________”入院，诊断为“________________”。现患者在住院治疗期间，未经医护人员同意，自愿要求暂时离院，经医护人员反复告知离院风险后，患者及家属仍坚持离院。

一、医院告知事项

1.病情风险告知：患者目前病情处于________________（急性期/恢复期/术后关键期），需持续________________（监测生命体征/静脉用药/伤口护理/特殊治疗）。擅自离院可能