基本信息

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文档摘要

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社区戒毒/社区康复人员变更执行地点审批表

姓名

性别

居民身份证号

现执行地详细地址

变更

原因

户籍迁移

现住址变更

自愿康复

务工、就业

就学

拟变更执行地详细地址

拟变更执行地后主要联系人

姓名

关系

工作单位或家庭住址

联系电话

社区戒毒/社区康复起止时间

自年月日起至年月日止

以上由拟变更执行地点的社区戒毒/社区康复人员填写

拟变更的执行地社区（乡、镇）禁毒部门意见