基本信息

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文档摘要

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工伤赔偿免责协议书

甲方（用人单位）：

法定代表人：

地址：

联系电话：

乙方（劳动者）：

姓名：

性别：

身份证号码：

地址：

联系电话：

鉴于：

1.乙方系甲方员工，在工作过程中曾发生[具体工伤事故情况]。

2.甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就乙方工伤赔偿事宜，经充分协商，达成如下免责协议。

一、工伤事故基本情况

1.事故发生时间

乙方于[具体年月日]在甲方[具体工作地点]因[具体工作原因]发生工伤事故。

2.事故受伤情况

经[具体医疗机构名称]诊断，乙方受伤情况为[详细受伤部位及伤情诊断]。

3.工伤认定情况

甲方已在规定时间内向[工伤认定部门名称]提出工伤认定