基本信息

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文档摘要

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婚前医学检查表基本信息与检查概况项目男方信息女方信息共同项目姓名 检查机构性别男女出生日期 年 月 日 年 月 日检查日期身份证号 年 月 日民族 检查医生职

一、病史询问（男女双方分别填写）业 联系电话 报告出具日期户籍地址 年 月 日询问项目男方情况（√有/×无/○不详）女方情况（√有/×无/○不详）详细说明（有则填写）1.既往病史□重要脏器疾病□传染病□皮肤病□其他：

2.指定传染病史□艾滋病□淋病□