基本信息

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文档摘要

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口腔健康检查表

检查机构：____________________检查日期：______年______

月______日检查时间：______时______分

受检人信息

姓名：________________性别：□男□女年龄：______岁联

系方式：____________________

职业：________________既往口腔病史：□无□有（详述：

____________________________）

过敏史：□无□有（过敏原：____________________）口腔卫

生习惯：□早晚刷牙□仅早上刷牙□仅晚