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不良事件根因分析模板2026本原因分析基础实施阶段与工具案例分析与总结改进措施与未来展望CONTENTS目录

根本原因分析基础

RCA定义与应用根本原因分析，又称为根因分析，通过发现问题的各种方法、工具和技术组合，确定引发问题的基本要素或因果要素，并采取纠正措施防止再次发生。RCA的基本概念RCA应用于医院不良事件、医疗差错等安全事件的调查，找出制度和流程的差距，采取针对性措施降低事件发生概率。RCA与不良事件的关系RCA实施分为4个阶段10个步骤，各阶段有明确要点，包括五问法、鱼骨图分析法等工具用于确定根本原因。RCA的实施步骤

患者信息隐瞒手术风险评估不足医患沟通与宣教