2026年消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施(3篇)

2026年第一季度，某三甲医院消毒供应中心在对复用手术器械进行常规质量监测时，发现2件腹腔镜咬钳关节处存在肉眼可见的血迹残留。通过追溯系统核查发现，该批次器械经超声清洗+喷淋清洗机处理后，在生物监测中ATP值为42RLU（阈值≤20RLU），判定为清洗不合格。进一步调查显示，该事件源于三个层面的系统性缺陷：操作人员未执行拆卸-超声-喷淋三步清洗法，将可拆卸咬钳整体放入清洗筐导致关节腔清洗盲区；全自动清洗机的旋转喷淋臂因长期未校准，喷淋压力较标准值降低15%；生物监测仅采用目测检查，未执行ATP检测与蛋白质残留测试的组合监测方案。该事件直