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医疗安全(不良)事件分析报告(2篇)

案例一：华法林用药错误致严重出血事件

2023年3月15日，某三甲医院心内科发生一起因华法林用药剂量错误导致患者严重出血的不良事件。患者男性，78岁，因“持续性心房颤动”入院，既往有高血压、2型糖尿病史，长期口服华法林抗凝治疗，入院时国际标准化比值（INR）为2.3，符合治疗目标（2.0-3.0）。3月14日，主管医师王某开具长期医嘱：“华法林钠片5mg口服qd”，并备注“维持原剂量”。3月15日晨，护士李某执行医嘱时，误将“5mg”读作“5片”（每片规格为2.5mg），实际给予患者12.5mg华法林。当日晚间，患者出现呕血、黑便，血压降至85/50