基本信息

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文档摘要

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口腔科系带修整知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________联系方式：__________

经临床检查及诊断，您目前存在口腔系带异常（具体类型：舌系带过短/唇系带附着过低/颊系带异常，以下统称“系带异常”），需行“口腔系带修整术”。为保障您的知情权益，现就该手术的相关信息向您详细说明，请您在充分理解后签署本同意书。

一、系带异常的临床表现与手术必要性

您的主诉为：__________（如“伸舌受限伴发音不清”“上前牙间隙持续存在”“义齿固位不良伴黏膜疼痛”等）。经专科检查，可见：______