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文档摘要

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气管导管脱出应急预案演练脚本与程序

XX医院重症医学科应对气管导管脱出事件的应急预案

一、风险评估

1.诱因矩阵

1.1固定失效：3M丝绸胶布受潮松脱、牙垫移位、患者咬管、头部大幅度转动、转运颠簸。

1.2人为拔管：镇静评分RASS＞1、腕部约束失效、夜间谵妄高峰期（02:0005:00）。

1.3解剖因素：颈部粗短、面部油脂、胡须浓密、口腔分泌物浸泡。

1.4设备因素：气管导管气囊自然漏气＜5ml/h、气囊测压表失准、呼吸机支架拉力＞0.5kg。

1.5医源性因素：翻身拍背操作双人不同步、口腔护理时镊子勾住导管、纤维支气管镜牵拉。

2.发生等级