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不良事件原因分析及整改措施

2023年11月15日19时30分，某三级综合医院神经内科病房发生一起患者跌倒不良事件。患者张某，女，76岁，诊断为“急性脑梗死（右侧基底节区）、高血压3级（极高危）”，入院后予抗血小板、调脂及康复训练治疗。当日晚餐后，患者自行如厕时未呼叫护理人员协助，在卫生间地面湿滑处滑倒，导致左肱骨大结节骨折，经骨科会诊后转入专科治疗。此次事件暴露了多环节安全隐患，现从直接原因、系统原因及整改措施三方面展开分析：

一、事件直接原因分析

1.环境安全隐患未及时消除

患者跌倒卫生间为公共使用区域，当日18时保洁人员完成地面清洁后未放置“小心地滑”警示牌，地面残留少量水渍