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文档摘要

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面神经阻滞病情告知书

患者姓名：________性别：________年龄：________门诊/住院号：________诊断：________（如面肌痉挛、顽固性面瘫联动症等需面神经阻滞治疗的疾病）

您因________（简要描述主诉及诊断依据，如“左侧面部不自主抽搐2年，加重3月，经药物治疗（卡马西平/奥卡西平等）及物理治疗效果不佳，结合肌电图提示面神经异常放电，临床诊断为原发性面肌痉挛”）就诊于本科室。经科室讨论，结合您的病情特点、既往治疗反应及当前医学指南，建议行面神经阻滞治疗。为充分保障您的知情权利，现向您详细说明本治疗的相关信息，请您仔细阅读并理解后签署知情同意