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住院病人拒绝转院风险知情及责任承诺书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

住院号：__________科室：__________床号：__________联系方式：__________

本人因__________（简要描述入院诊断，如“急性ST段抬高型心肌梗死”“重症肺炎并呼吸衰竭”“脑出血破入脑室”等）于__________年__________月__________日入住__________医院（以下简称“本院”）__________科治疗。经治医师已就当前病情、治疗方案及转院必要性向本人