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文档摘要

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病历质量控制整改措施

为全面提升病历书写质量，强化医疗核心制度落实，切实保障医疗安全与患者权益，结合近期病历质控检查中发现的共性问题与薄弱环节，现针对病历内涵质量、书写规范、环节质控及持续改进机制等方面制定以下整改措施：

一、严格规范病历书写基本要求，夯实基础质量

针对检查中暴露的书写不及时、内容不完整、签名不规范等基础问题，从时间节点、内容要素、签名流程三方面制定标准化操作规范：

1.时间节点管控

明确各类病历书写时限刚性要求，入院记录须在患者入院后24小时内完成（急危重症患者6小时内完成），首次病程记录须在患者入院后8小时内完成（急诊患者30分钟内完成），术后首次病程记录须在返回病