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文档摘要

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学生因病缺勤、传染病早期症状、疑似传染病病人患病及病因排查登记日志

日期

应到

实到

学生

姓名

性别

年龄

排查原因

主要

症状

发病

日期

就诊情况

排查

结果

疫情报告情况

开始隔离时间

解除隔离时间

家庭成员

健康信息

就诊

时间

医院

名称

诊断

结果

登记人签名：班主任签字：

备注：1、每班学生上学日，有因病缺勤、传染病早期症状、疑似传染病的学生一人一行填写，无因病缺勤、传染病早期症状、疑似传染病的，不填；2、排查原因选填内容：①因病缺勤；②传染病早期症状；③疑似传染病病人；3、排查结果选填内容：①在医院隔离治疗；②在医院治疗