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文档摘要

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护理文书书写自查清单：确保护理质量与医疗安全

护理文书书写以客观、真实、准确、及时、完整、规范为核心原则，覆盖文书范围、书写规则、核心文书规范、修改与签名要求、特殊场景处理等关键环节，是护理质量与医疗安全的重要保障。以下是系统化的书写规定与实操要点：

一、核心原则与通用要求

核心原则：客观真实（以患者实际情况、检查结果、主诉、直接观察为依据，杜绝主观臆断）、准确规范（标准医学术语与通用缩写，禁用口语化与歧义表述）、及时完整（操作后尽快记录，抢救后6小时内补记并注明“补记”）、清晰可追溯（修改留痕、签名可查）。

书写主体：仅限注册护士（含执业护士、护师及以上）书写；实习/进修/试用期护士书写的