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浙江省医疗损害鉴定申请书范文

申请人：李XX，女，1978年5月12日出生，汉族，身份证号：33010619780512XXXX，住址：浙江省杭州市西湖区文三路XX号XX小区XX栋XX室，联系电话：138XXXX1234。

被申请人：浙江大学医学院附属XX医院，住所地：浙江省杭州市上城区庆春路XX号，统一社会信用代码：1233000047000XXXXX，法定代表人：王XX，职务：院长，联系电话：0571-8777XXXX。

申请事项：

请求浙江省医学会就被申请人对申请人李XX的诊疗行为是否存在过错、过错与申请人目前损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行医疗损害鉴定。

事实与理由：