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文档摘要

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2025年病历书写基本规范

病历书写是医疗活动的核心记录，是临床诊疗、教学科研、医疗纠纷处理及法律判定的重要依据。为规范医疗行为，保障医疗质量与患者安全，结合国家卫生健康政策、医学技术发展及临床实践需求，现就明确如下：

一、基本要求

病历书写须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，贯穿患者就诊全过程，涵盖门（急）诊、住院、急诊留观、手术、抢救、出院（死亡）等所有医疗环节。

（一）时效性要求。门（急）诊病历应在接诊后即时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，须由接诊医师在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间与抢救起始时间；住院病历（含入院记录、首次病程记录等）须在患者入院后