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文档摘要

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病历医嘱书写规范

病历与医嘱是医疗活动的核心记录，是临床诊疗决策的重要依据，也是医疗质量评价、医疗纠纷处理及医学研究的关键资料。其书写质量直接反映医疗机构的服务水平与管理规范，需严格遵循相关法律法规及行业标准，确保内容真实、准确、完整、及时。以下从书写基本要求、内容规范、格式标准及质量控制等方面详细阐述具体规范。

一、书写基本要求

病历与医嘱的书写须以合法性、准确性、及时性、完整性、规范性为基本原则。

合法性：书写主体须为具备相应资质的医务人员。住院病历须由执业医师书写，实习医师、试用期医师书写的病历需经执业医师审阅、修改并签名确认；进修医师需经接收医院考核合格后方可独立书写病历。电