(2025)出院患者延续性护理与康复随访服务开展专项总结(2篇)

2025年，我院围绕出院患者延续性护理与康复随访服务体系建设，以全周期健康管理为核心目标，整合医疗资源与信息技术，构建起覆盖患者出院后6个月的连续性照护网络。全年累计完成出院患者随访18,632人次，较2024年增长23.7%，其中慢性病患者规范随访率达92.3%，康复期患者功能恢复达标率提升至87.6%。通过建立智慧平台+专业团队+社区联动三维服务模式，实现了从被动应对到主动干预的服务转型。

在体系建设方面，我们重点强化了组织架构与制度保障的双重支撑。成立由分管院长牵头的延续护理工作委员会，整合护理部、信息科、各临床科室及社区