基本信息

---

下载

文档摘要

---

病情知情同意书

尊敬的[患者姓名]先生/女士（或患者授权代理人[代理人姓名]先生/女士）：

为保障您的知情权利与自主选择权利，我们将向您详细说明目前的病情、诊断结论、拟采取的治疗方案及相关风险，并请您在充分理解后签署本文件，以确认您已获知以下全部信息并同意后续诊疗安排。

一、患者基本情况

患者姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[XX岁]

住院号/门诊号：[XXXXXX]

科别：[XX科]

床号：[XX床]

主诊医师：[医师姓名]，执业医师资格证号：[XXXXXX]

二、病情概述与诊断依据

您于[XXXX年XX月XX日]因“[主诉，如‘反