基本信息

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文档摘要

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泌尿外科患者发生引流管脱落的应急预案演练脚本

一、风险评估

1.诱因识别

1.1患者因素：高龄、意识障碍、躁动、疼痛、夜间谵妄、BMI30或18、既往有拔管史。

1.2导管因素：引流管材质偏硬、固定翼过小、刻度不清、侧孔过多致滑脱阻力小。

1.3医护因素：固定手法不规范（未采用“Ω”型二次固定）、交接班漏写外露长度、健康宣教不到位、夜间巡视频次不足。

1.4环境因素：病床无护栏、夜间光照50lx、呼叫铃放置过远、陪护床与患者床间距80cm。

1.5管理因素：科室未统一采购高粘透气胶布、未建立“引流管外露长度”电子预警字段、质控数据未纳入绩效考核。

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