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文档摘要

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医疗新技术准入及管理申请表

XX医院（三级甲等综合医院）现申请将“改良逆向导丝技术治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）”纳入医疗新技术临床应用管理。本技术已通过院内多学科论证及伦理审查，现根据《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委员会令第1号）及《XX省医疗技术临床应用管理实施细则》要求，提交准入及管理申请，具体内容如下：

一、申请单位基本信息

申请单位名称：XX医院（医疗机构执业许可证编号：XX卫医准字[2010]第003号）；单位等级：三级甲等；机构类别：综合医院；法定代表人：XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）；联系部门：医务科；联系人：XXX（职务