基本信息

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文档摘要

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疾病问诊知情同意书

为保障您在本次疾病诊疗过程中的合法权益，明确医患双方的权利与义务，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，现将本次疾病问诊的相关事项向您充分告知，请您在完全理解以下内容后，自主决定是否同意配合完成问诊及后续诊疗流程。

一、医患双方基本信息确认

（一）患者信息：姓名______，性别______（□男/□女），年龄______周岁，身份证号________________________，现住址________________________（精确到门牌号），联系人姓名______（与患者关系：______），联系人身份