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超说明书用药病例如何记录

患者张某，女，58岁，汉族，已婚，农民，主因“反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周”于2024年3月12日14:30收入心血管内科。患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息5-10分钟可缓解，未规律诊治。1周前因受凉后上述症状加重，静息状态下即感胸闷，夜间不能平卧，伴双下肢凹陷性水肿，尿量减少（约500ml/日），无胸痛、晕厥，无咳嗽、咳痰，遂至我院急诊。急诊查N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）12800pg/ml（正常参考值＜300pg/ml），心脏超声提示左室射血分数（LVEF）28%，左房内径45mm，室间隔厚度12mm，二尖瓣中度反流，三尖瓣