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文档摘要

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医疗损害责任纠纷鉴定申请书

申请人：王某某，女，1978年5月12日出生，汉族，身份证号：××××××××，住址：××市××区××路××小区×栋×单元××室，联系电话：138××××××××。

被申请人：××市第一人民医院，住所地：××市××区××大道××号，统一社会信用代码：××××××××××××××××××，法定代表人：张某某，职务：院长，联系电话：0××-××××××××。

申请事项：

请求××市医学会（或××司法鉴定中心，根据管辖调整）就被申请人对申请人的诊疗行为是否存在过错、过错与申请人损害后果之间的因果关系及原因力大小、申请人目前损害后果的伤残等级、后续治