基本信息

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文档摘要

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医疗损害责任纠纷调解协议书范本

甲方（患者方）：

姓名：张某，性别：女，出生日期：1985年3月12日，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX路XX小区XX栋XX室，联系电话：XXXXXXXXXXX（注：仅用于协议履行联系，不做其他用途）。

乙方（医疗机构）：

名称：XX市人民医院，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，医疗机构执业许可证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，地址：XX省XX市XX区XX路XX号，法定代表人：李某，职务：院长，联系电话：XXXXXXXXXXX（注：仅用于协议履行联系，不做其他用途）。

鉴