基本信息

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文档摘要

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矫正拆除知情同意书

为保障您在矫正治疗结束阶段的合法权益，明确医疗过程中的权利义务，现就矫正装置拆除相关事项向您充分告知，请您在完全理解以下内容后自主决定是否同意进行拆除操作。

一、患者基本信息确认

经核对，您的姓名为[患者姓名]，性别[男/女]，年龄[XX岁]，身份证号[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，联系地址[XX省XX市XX区XX路XX号]。您于[XXXX年XX月XX日]在本机构开始正畸治疗，治疗方案为[固定矫治/隐形矫治/活动矫治等具体类型]，目前已完成[XX个阶段]治疗，经临床检查（包括但不限于曲面断层片、头颅侧位片、口内扫描、咬合关系评估等）确认，牙齿排列、咬合关