基本信息

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文档摘要

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医疗文书书写及管理制度

医疗文书是医务人员在医疗活动全过程中形成的具有法律效应和学术价值的客观记录，涵盖门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、麻醉记录、护理记录、知情同意书、会诊记录、出院记录等纸质或电子载体资料。其书写与管理直接关系医疗质量安全、医患权益保障及医学研究发展，需以“客观、真实、准确、及时、完整、规范”为核心原则，建立全流程标准化体系。

一、医疗文书书写基本规范

（一）通用要求

所有医疗文书须由具有相应资质的医务人员书写，实习/试用期人员书写内容需经带教医师/护士审阅修改并签名确认。书写过程中使用蓝黑或碳素墨水（电子文书采用符合《电子签名法》的可靠电子签名）