基本信息

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文档摘要

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医院病历书写规范要求及模板

一、病历书写基本规范要求

（一）时效性要求

门（急）诊病历应在患者就诊时即时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及补记人。住院病历中，入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。首次病程记录需在患者入院8小时内完成（急诊患者应即时完成）。日常病程记录根据患者病情变化及时书写，病危患者至少每日1次，病重患者至少每2日1次，病情稳定患者至少每3日1次；病情稳定的慢性病患者可每周记录2-3次。

（二）书写工具