基本信息
文件名称：医疗损害鉴定申请书模板.docx
文件大小：25.27 KB
总页数：8 页
更新时间：2025-12-26
总字数：约3.42千字
文档摘要
医疗损害鉴定申请书模板
申请人：张某某，女，1978年5月12日出生，汉族，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX路XX小区XX栋XX室，联系电话：138XXXXXXXX。
被申请人：XX市XX医院，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，医疗机构执业许可证号：XXXXXXXXXXXX，法定代表人：李某某，职务：院长，地址：XX省XX市XX区XX路XX号，联系电话：0XX-XXXXXXXX。
申请事项
请求XX市医学会（或XX司法鉴定中心）对以下事项进行医疗损害鉴定：
1.被申请人对申请人的诊疗行为是否存在过错；
2.