肺多发结节的外科治疗进展2026
随着低剂量胸部CT的普及，肺癌已经能够更早地被发现和治疗，传统外科手术仍是疗效最确切的首选治疗方式。然而，随着早期肺结节患者的迅速增长，多原发肺结节患者的治疗方案成为新的挑战。传统外科手术切除多处结节肺功能损失大、心肺基础功能要求高、并发症多，并不适用于高龄、一般情况较差、结节位置特殊等具有特殊因素的患者。文章阐述了肺多发结节的主要外科治疗方式及其优缺点，并介绍了我中心采用传统外科手术与消融术相结合的杂交手术方式。肺癌作为发病率、死亡率均位居世界前列的恶性肿瘤，早发现、早治疗对改善患者远期预后，延长生存期尤为重要。在早期非小细胞肺癌的治疗中，肺叶、肺段、肺楔形切除等传统外科手术治疗方式疗效确切，远期预后良好。近年来，随着低剂量胸部平扫CT广泛应用于日常健康体检，肺多发结节（multiplepulmonarynodules，MPN）的检出率越来越高，尤其是分布于单侧或双侧不同肺叶的同时性多原发肺癌（synchronousmultipleprimarylungcancers，sMPLC），与单发肺结节的治疗不同，肺多发结节患者，特别是年龄大、合并症多、脏器贮备功能差的老年患者，多处肺切除手术创伤大，患者肺功能损失多，围术期风险高，术前评估对患者心肺基础功能要求较为苛刻。对此类患者治疗方案的选择需平衡癌症远期预后和围术期风险，面临较大矛盾，其诊疗策略的选择是当前胸外科领域的热点和难点，目前国内外尚缺乏能够被广泛认可的手术方案。无论对于胸外科专科医师还是从事相关诊疗工作的医务工作者，充分认识和了解肺多发结节及其可能的潜在治疗方式对于改善此类患者临床预后具有重要意义。
一、肺多发结节及多原发肺癌的流行病学
近年来，低剂量计算机断层扫描（low-dosecomputedtomography，LDCT）在肺部体检中得到广泛应用，有效地推动了肺癌的早期发现?［1］?。特别是自全球新型冠状病毒感染疫情以来，胸部CT检查量激增，肺多发结节检出率也越来越高?［2］?。对于非胸外科及呼吸内科专科医师，需特别注意，经影像学检查偶然发现且无明确恶性肿瘤病史的肺多发结节患者，其肺部结节多为磨玻璃结节（groundglassnodules，GGN）或部分实性结节（partialsolidnodules，PSN）?［3］?，多发结节之间的影像学特点相似或截然不同，但与形态相对规则、密度较高、可明确区分主要及次要病灶且多分布于外周的转移癌特点具有显著差异，可表现为同侧肺同肺叶内多发、同侧肺不同肺叶内多发、双侧肺不同肺叶内单发或多发等分布类型。与恶性肿瘤肺内转移及肺癌胸腔内多发转移也不同，这类肺多发结节的病理诊断常为sMPLC?［4］?，普通人群中检出率达0.2%~8.0%?［5］?，肺癌手术患者中检出率达2.6%~7.9%?［6,7,8］?，具有普遍性。sMPLC一般呈惰性发展，很少发生淋巴结和远处转移，接受根治性治疗后预后良好?［9］?。有回顾性研究表明，多原发肺腺癌较单发肺腺癌的肿瘤复发及总生存期差异无统计学意义（单发、多发5年无病生存率分别为82.3%、83.8%，?P=0.254；5年总生存率分别为86.7%、93.8%，?P=0.096）?［10］?；在Ⅰ期肺癌中，单发肺癌与sMPLC、异时性多原发肺癌（metachronousmultipleprimarylungcancers，mMPLC）的5年累计生存率（cumulativesurvival）差异无统计学意义（?P=0.967）?［11］?。因此，无论对于专科医师还是其他专业医师，正确认识肺多发结节及sMPLC并给出合理化建议，对于患者选择正确的治疗方案以获得良好的远期预后尤为重要。
多原发肺癌（multipleprimarylungcancers，MPLC）的概念最开始由Martini和Melamed两位学者提出，他们基于MPLC的临床和病理特点总结了M-M标准?［12］?，即sMPLC需符合：肿瘤物理上截然不同且相互独立；组织学类型：（1）不同，（2）相同，但在不同肺段、肺叶或肺中，并且①源于原位癌，②无肺癌共同引流部位转移，③确诊时无肺外转移灶。对于mMPLC，需符合：组织学不同；或组织学相同，且：（1）癌症之间的自由间隔≥2年，或（2）源自原位癌，或（3）第2次癌症发生在不同肺叶或肺部，且①共同淋巴引流位置无癌转移，②确诊时无肺外转移灶。M-M标准一直沿用了20年，直到1995年Antakli等?［13］?提出了MPLC的修订定义，即：具有不同的组织学特点；或相同的组织学特点但符合以下两种或两种以上特点：（1）解剖学差异，（2）伴有癌前病变，（3）无系统性转移，（4