2025年产后腹直肌分离修复术联合电刺激治疗知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：___________性别：女年龄：___________身份证号：________________________联系方式：___________（仅用于治疗期间必要沟通）

末次分娩日期：___________分娩方式（顺产/剖宫产）：___________产后时间：___________（月）

术前诊断：产后腹直肌分离（经超声/CT/MRI检查确认）

分离部位：___________（脐上/脐下/全段）最大分离宽度：___________cm（正常≤2cm）分离深度：__