基本信息

---

下载

文档摘要

---

转诊知情同意书范本

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：XXXXXXXXXXX现住址：XX省XX市XX区XX路XX号

主诊医师：XXX（执业医师资格证号：XXXXXXXXXXXX）所在科室：XX科联系科室：XX医院XX科

患者于XXXX年XX月XX日因“XX（主诉，如反复上腹痛3月，加重伴呕吐1天）”入住本院XX科，经完善相关检查及多学科讨论，目前病情评估及后续诊疗建议如下，请您仔细阅读并理解以下内容后，自主决定是否同意转诊。

一、当前诊疗情况及病情评估

（一）病史摘要

患者主诉：XX（具体描述，如“间