2025年中药灌肠联合西药治疗慢性盆腔炎性疾病后遗症知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

一、疾病诊断与治疗背景

经妇科检查、超声（或MRI/CT）、实验室检验（如血常规、C反应蛋白、降钙素原、支原体/衣原体检测）及必要时宫腔镜/腹腔镜探查，您目前明确诊断为慢性盆腔炎性疾病后遗症（CPIDsequelae），主要表现为__________（需填写具体症状，如反复下腹部隐痛/坠痛、性交痛、腰骶酸痛、月经异常、不孕或反复流产史等），盆腔体征提示__________（如子宫后倾固定、附件区增厚