基本信息

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文档摘要

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DIP付费下医院满意度调查问卷

一、患者基本信息（请根据实际情况勾选或填写）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.本次就诊类型：

□门诊（普通门诊/专家门诊）□住院（首次住院/复诊住院）

4.本次就诊的主要疾病是否属于医保DIP付费覆盖病种（可参考出院小结或医生告知）：

□是（具体病种：__________）□否□不清楚

5.您的医保类型：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□其他（请注明：