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文档摘要

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常用中医治疗知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________联系地址：________就诊日期：________年________月________日

您因________（主诉症状，如“反复胃脘胀痛3月，加重1周”）至本医疗机构就诊，经医师通过中医四诊（望、闻、问、切）结合必要的现代医学检查（如________，需具体列举，如“胃镜提示慢性非萎缩性胃炎”“血常规未见明显异常”），目前中医诊断为________（病名，如“胃痛”），证属________（证型，如“肝胃不和证”）；西医参考诊断为________（如“慢性浅