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肠炎病历书写模板范文

患者张三，男性，35岁，已婚，公司职员，于2023年10月15日14时30分由门诊步行收入消化内科病房。患者神志清楚，精神稍弱，主动体位，对答切题，病史由本人陈述，可靠程度：可靠。

一、主诉

间断腹痛伴腹泻1周，加重2天。

二、现病史

患者于1周前（2023年10月8日）晚在外就餐后约3小时出现脐周阵发性绞痛，程度中等，可耐受，无向他处放射，疼痛与体位无明显关联，与进食相关（餐后1小时内加重，排便后稍缓解）。随后出现腹泻，初始为黄色稀便，无黏液脓血，每日排便5-6次，每次量约100-150ml，无里急后重感。无发热、恶心、呕吐，无反酸、烧心，无黑便、血便。自行