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骨伤科病历范文

患者张某，男，42岁，搬运工人，于2024年3月15日14时30分由家属搀扶步入诊室。

患者自述3小时前在搬运货物时，因地面湿滑不慎滑倒，右手本能撑地，随即感右腕部剧烈疼痛，伴明显肿胀，无法持物及活动腕关节。受伤后未自行处理，由同事陪同至我院就诊。病程中无头晕、恶心、呕吐，无胸痛、呼吸困难，未出现意识障碍，伤后未进食水，二便未解。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，2018年左侧踝关节扭伤史（保守治疗后痊愈），无手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。

生于本地，长期从事搬运工作，每日工作约8-10小时，否认吸烟史，偶有饮酒（每周1-2次，