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文档摘要

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病历书写问题及整改措施

病历书写是医疗活动的核心记录，既是临床诊疗过程的客观反映，也是医疗质量、学术研究、法律纠纷判定的重要依据。随着医疗管理规范化要求的提升，病历书写质量直接关系到患者安全、医疗纠纷防范及医院整体管理水平。通过对某三级综合医院2022年1月至2023年6月期间5876份住院病历、3241份门急诊病历的质量抽查（抽查比例15%），结合临床科室反馈及医疗质控部门统计数据，梳理出当前病历书写中存在的突出问题，并针对性提出整改措施，以期为提升病历书写规范性提供实践参考。

一、病历书写现存问题分析

（一）内容完整性不足，关键信息缺失

抽查结果显示，23.6%的住院病历存在内容不完整