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文档摘要

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病历书写不规范整改措施

病历书写是医疗质量的核心环节，直接反映诊疗行为的规范性与严谨性，更是医疗纠纷处理、医保审核及医学研究的重要依据。近年来，通过对本院近三年病历质量检查数据的梳理分析，发现存在内容完整性不足、术语使用不规范、时间记录矛盾、签名流程缺失、电子病历模板滥用等突出问题。为系统性提升病历书写质量，现结合《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等文件要求，制定以下整改措施。

一、聚焦核心问题，精准定位整改方向

通过对2021-2023年3200份归档病历的质量评分数据统计，梳理出五大类高频问题：一是内容完整性不足，占比38%，主要表现为主诉描述笼统（如腹痛待查未标注