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文档摘要

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护理文书中专业术语用词不严谨，存在风险隐患的整改措施

护理文书作为记录患者诊疗护理全过程的核心载体，其专业性、准确性直接关系到医疗质量安全与患者权益保障。近年来，通过对临床护理文书的系统性梳理与质量分析，发现部分护理记录中存在专业术语用词不严谨的问题，具体表现为术语混用、翻译不准确、缩写不规范、过时术语未更新等现象，不仅影响医护信息传递的一致性，更可能因表述歧义引发诊疗决策偏差，存在潜在安全隐患。为切实提升护理文书质量，现针对专业术语使用不严谨问题制定以下整改措施。

一、问题现状与风险溯源

经近一年全院28个临床科室护理文书质量抽查（共抽取病历3200份），专业术语使用不严谨问题占比达17.