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文档摘要

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固定修复知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

经口腔专科检查及影像学评估（X线片/CT：__________），您目前口腔状况为：__________（示例：上颌右侧第一磨牙（6）缺失3个月，缺牙区牙槽嵴形态稳定；邻牙4、5、7牙体完整，无松动，牙周探诊深度≤3mm，牙龈无红肿；咬合关系基本正常，前伸及侧方运动无干扰；余留牙列无明显磨耗，颞下颌关节无弹响及压痛）。结合您的主诉（示例：因“右上后牙缺失影响咀嚼，要求固定修复”）及功能、美观需求，现向您详细说明固定修复治疗的相关信息，请您充分理解后自主决