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文档摘要

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病理会诊申请与结果回告登记表

申请医院：__________；科室：__________；申请人姓名：__________；职称：__________（住院医师/主治医师/副主任医师/主任医师）；申请日期：__________（年/月/日）。

患者姓名：__________；性别：__________（男/女）；年龄：__________岁；住院号：__________（若为门诊患者填写门诊号：__________）；身份证明编号：__________（后6位：__________）；就诊科室：__________（住院科室/门诊科室）；入院日期（若住院）：__________（年/月/日