基本信息

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文档摘要

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口腔正畸治疗知情同意书

一、患者基本信息

患者姓名：__________性别：____年龄：____联系方式：__________

监护人姓名（未成年患者）：__________与患者关系：__________联系方式：__________

病历号：__________就诊日期：____年____月____日

二、诊疗背景与目的

经临床检查、影像学评估（头颅侧位片、曲面断层片等）及模型分析，患者确诊存在以下错颌畸形问题：________________（如：牙列拥挤、上颌前突、下颌后缩、咬合关系异常等）。

正畸治疗核心目的：

排齐牙列，改善牙齿排列紊乱状态；

调整上下颌牙咬合关系，