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××市××医院消化内科

内镜下消化道息肉切除/内镜下粘膜切除/内镜下粘膜下层剥离术知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

病历号：

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的：□食管□胃□结肠□直肠患有病变，需要在内镜下进行：□高频电凝切除□粘膜切除□粘膜下层剥离术治疗。

消化道息肉，尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。为了防治上述病变的进一步发展，可通过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术（EMR）、内镜下粘膜下层剥离术（ESD）等内