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输血/血液制品治疗知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

病历号：

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有（患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人填写）：

，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

1．患者基本情况：

诊断：

血型（ABO）：□A型□B型□O型□AB型Rh（D）：□阳性□阴性

输血史：妊娠史：

输血前检查：

□ALT：U/L