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文档摘要

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医防融合慢性病管理试点工作方案

为贯彻落实《健康中国2030规划纲要》及国家关于慢性病综合防控的决策部署，推动医疗服务与公共卫生服务深度融合，提升慢性病管理的科学性、精准性和连续性，现结合区域实际，制定本慢性病管理试点工作方案。本方案聚焦高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（以下简称五类重点慢性病），以基层医疗卫生机构为依托，以家庭医生团队为核心，以信息平台为支撑，构建预防-治疗-康复-管理全周期服务体系，探索可复制、可推广的医防融合慢性病管理模式。

一、试点范围与目标

试点范围：选取辖区内3个街道（乡镇）作为试点区域，覆盖10个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）及下属30个