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××市××医院

医疗技术（手术∕操作）分级授权申请审批表

（年度）

科室：

姓名

性别

出生年月

进院时间

学位

取得学位时间

技术资格

职称

取得职称时间

申请授权等级：□四级□Ⅲ级□二级□一级

原已授权等级：□四级□Ⅲ级□二级□一级□未授权

推荐人姓名

职称

推荐人姓名

职称

医疗技术分级授权参考数据（可另附页）

医疗操作技术名称